申請書一覧

令和2年12月25日付で健康保険法施行規則が改正されたため、各種申請・届出様式について、原則押印を廃止とします。

適用に関する書式

書式 記入例
［手書き用］健康保険被扶養者（異動）届
［入 力 用 ］健康保険被扶養者（異動）届		 記入例
［手書き用］国民年金第3号届
［入 力 用 ］国民年金第3号届		 記入例
［手書き用］資格確認書 （再）交付申請書
［入 力 用 ］資格確認書 （再）交付申請書		 記入例
［手書き用］資格情報のお知らせ 再交付申請書
［入 力 用 ］資格情報のお知らせ 再交付申請書		 記入例
［手書き用］マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
［入 力 用 ］マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書		  
［手書き用］マイナンバー　新規（変更）登録申出書
［入 力 用 ］マイナンバー　新規（変更）登録申出書		  
［手書き用］健康保険氏名変更届
［入 力 用 ］健康保険氏名変更届		  
［手書き用］任意継続資格取得申請書
［入 力 用 ］任意継続資格取得申請書		 記入例
［手書き用］任意継続資格喪失申出書
［入 力 用 ］任意継続資格喪失申出書		  
［手書き用］被保険者証滅失届（退職時・更新時など再交付不要の場合）
［入 力 用 ］被保険者証滅失届（退職時・更新時など再交付不要の場合）		  
［手書き用］高齢受給者証 再交付申請書
［入 力 用 ］高齢受給者証 再交付申請書		 記入例
［手書き用］高齢受給者証滅失届（退職時・更新時など再交付不要の場合）
［入 力 用 ］高齢受給者証滅失届（退職時・更新時など再交付不要の場合）		  
［手書き用］健康保険 被扶養者（異動）届（海外在住者用）
［入 力 用 ］健康保険 被扶養者（異動）届（海外在住者用）		 記入例
［手書き用］介護保険適用除外等 該当・非該当届
［入 力 用 ］介護保険適用除外等 該当・非該当届		 記入例
［手書き用］健康保険扶養申請現況書
［入 力 用 ］健康保険扶養申請現況書		 記入例

給付・請求に関する書式

公金受取口座を希望の場合は申請書の余白にその旨をご記入ください。
公金受取口座を利用できるのは ※ のついた申請に限ります。

書式 記入例
［手書き用］限度額適用認定証 交付申請書
［入 力 用 ］限度額適用認定証 交付申請書		 記入例
［手書き用］限度額適用認定証 再交付申請書
［入 力 用 ］限度額適用認定証 再交付申請書		 記入例
［手書き用］限度額適用認定証 滅失届（退職時・更新時など再交付不要の場合）
［入 力 用 ］限度額適用認定証 滅失届（退職時・更新時など再交付不要の場合）		  
［手書き用］療養費支給申請書 ※
［入 力 用 ］療養費支給申請書		 記入例
［手書き用］海外療養費支給申請書 ※
［入 力 用 ］海外療養費支給申請書		 記入例
海外療養費 診療内容明細書（医科）  
海外療養費 診療内容明細書（歯科）  
［手書き用］負傷届
［入 力 用 ］負傷届		 記入例
［手書き用］傷病手当金申請書 ※
［入 力 用 ］傷病手当金申請書		 記入例
［手書き用］傷病手当金申請書 誓約書（初回のみ）
［入 力 用 ］傷病手当金申請書 誓約書（初回のみ）		  
［手書き用］療養・日常生活状況等報告書
［入 力 用 ］療養・日常生活状況等報告書		  
［手書き用］埋葬料（費）支給申請書 ※
［入 力 用 ］埋葬料（費）支給申請書		 記入例
［手書き用］出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書 ※
［入 力 用 ］出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書		 記入例
［手書き用］出産育児一時金支給申請書（受取代理用） ※
［入 力 用 ］出産育児一時金支給申請書（受取代理用）		 記入例
［手書き用］出産育児一時金等支給申請書（直接支払を利用しない場合） ※
［入 力 用 ］出産育児一時金等支給申請書（直接支払を利用しない場合）		 記入例
［手書き用］出産手当金申請書※
［入 力 用 ］出産手当金申請書		 記入例
［手書き用］第三者行為による傷病届（交通事故）
［入 力 用 ］第三者行為による傷病届（交通事故）		 記入例
［手書き用］第三者行為による傷病届（交通事故以外　ケンカ・咬創など）
［入 力 用 ］第三者行為による傷病届（交通事故以外　ケンカ・咬創など）		 記入例
健康保険 移送費支給申請書 ※  
［手書き用］高額医療費資金貸付申込書
［入 力 用 ］高額医療費資金貸付申込書		 記入例
［手書き用］高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書
［入 力 用 ］高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書		  
高額療養費（外来年間合算）支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書  
［手書き用］健康保険 特定疾病療養受療証交付申請書
［入 力 用 ］健康保険 特定疾病療養受療証交付申請書